Dra Salvadora Delgado

La superespecialización es una parte fundamental de nuestro compromiso con los pacientes. Esto permite incorporar y ofrecer los últimos avances médicos obteniendo los mejores resultados en todos aquellos que depositan su confianza y su salud en nosotros. La creación de equipos específicos como el de Cirugía Colorrectal nos permite incorporar y ofrecer los últimos avances con garantía de poder obtener los mejores resultados. En este equipo nuestros cirujanos colaboran estrechamente con médicos de otras especialidades para así diagnosticar, tratar y posteriormente realizar un seguimiento de forma más eficaz de la persona afectada.

El equipo de la Dra. Delgado es uno de los pioneros en España en aplicar una nueva técnica quirúrgica denominada taTME (transanal total mesorectal excision), que combina los abordajes laparoscópico y transanal para el tratamiento del cáncer de recto. Los beneficios de esta técnica podrían ser una mayor preservación de los nervios localizados cerca del recto y de los esfínteres, por lo que las funciones genitourinaria y defecatoria quedarían menos afectadas y disminuiría la necesidad de estomas definitivos. Además, el pronóstico a largo plazo también podría mejorar, disminuyendo la frecuencia de reaparición del cáncer.

La cirugía colorrectal es aquella parte de la cirugía que se dedica al tratamiento de las enfermedades que afectan al colon y al recto. El colon (intestino grueso) es la parte final del aparato digestivo, donde finalizan los procesos de absorción de alimentos y se procesan los residuos orgánicos que se eliminarán al exterior en forma de heces. Este intestino grueso lo dividimos a su vez en ciego, colon derecho (ascendente), colon transverso, colon izquierdo (descendente), colon sigmoide (sigma) y la parte final llamada recto que desemboca en el ano.

Enfermedades que trata la cirugía colorrectal:

• Cáncer de colon y recto

• Pólipos

• Diverticulosis

• Apendicitis

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Diverticulosis/ Diverticulitis

 

La diverticulosis es la presencia de pequeñas zonas débiles (divertículos) en la pared del colon. Suelen ser frecuentes en pacientes estreñidos y personas mayores de 60 años. No obstante, en la actualidad los encontramos cada vez en pacientes más jóvenes.

 

La diverticulosis suele ser asintomática y provocar tan sólo episodios de distensión y molestias anbdominales. El tratamiento en estos casos se limita a una dieta rica en fibra con suplementos de fibra si es necesario, cuyo objetivo es disminuir las molestias abdominales y evitar las complicaciones.

 

Los síntomas aparecen en un bajo porcentaje de casos y son debidos a la complicación de los divertículos. Estas complicaciones la infección de los diverticulos (diverticulitis aguda) que se manifiesta con dolor abdominal y fiebre o bien por hemorragia de los divertículos que se manifiesta con deposiciones con sangre.

 

La complicación más frecuente es la diverticulitis aguda y además de por la clínica y la exploración abdominal, el diagnóstico se realiza con un TAC abdominal.

 

Aproximadamente un 25% de pacientes con diverticulitis aguda presentan complicaciones que puedes ser:

            1.Si la infección no es complicada el tratamiento es la administración de antibióticos y la dieta absoluta, tras la resolución del episodio es necesaria la realización de un TAC para control y de una FCS para descartar otra patología. En caso de que los episodios de infección no complicada se produzca de forma repetida, está indicada la cirugía para extirpar el segmento de colon afecto.

            2.Si la infección es complicada, debido a la perforación de un divertículo, puede producirse la aparición de colecciones de pus (abcesos) alrededor del divertículo, siendo necesario o bien la colocación de drenajes mediante punción bajo control por TAC y el caso de grandes abcesos la limpieza de los mismos mediante una operación por laparoscopia.

            3.En ocasiones la perforación es más grave produciendo una peritonitis, que obliga a la cirugía de urgencia, para la extirpación del segmento de colon afecto y posterior realización de un empalme (anastomosis) entre los extremos del colon. En los caso en los que el estado del paciente sea muy grave no puede realizarse el empalme y es necesario abocar el extremo proximal del colon a la piel dejando una colostomía (bolsa). Tras la recuperación del paciente, se vuelve a operar para realizar en ese momento la anastomosis y que el paciente recupere su tránsito intestinal.

            4.La infección del divertículo puede provocar una vía de paso anormal (fístula) entre el colon y el intstino delgado e incluso la vejiga urinaria. En estos casos es necesario la cirugía, para extirpar el segmento de colon afecto, así como la extirpación de la zona de la fístula.

            5.A largo plazo la cicatrización de la zona afectada por divertículos puede provocar un estrechamiento del colon, ocasionando una oclusión intestinal, que requiere cirugía para extirpar dicha zona estrecha.

La cirugía de la diverticulitis debe realizarse por técnicas de cirugía laparoscópica, pero siempre por cirujanos expertos en dicha técnica.

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Apendicitis

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La apendicitis aguda es una de las patologías quirúrgicas más frecuentes en el servicio de urgencias. En muchas ocasiones la forma de presentación es característica y no comporta duda alguna, pero otras veces el diagnóstico de certeza no es tan claro y puede ser confundido con otro tipo de patología.

 

Es la inflamación del apéndice cecal, que se encuentra en la parte inicial del colon. Los síntomas típicos son dolor abdominal en el lado derecho, fiebre y vómitos. En ocasiones es necesario la realización de una ecografía abdominal o un TAC para llegar al diagnóstico. Tras el diagnóstico, es necesario realizar cirugía lo antes posible y consiste en la extirpación del apéndice por vía laparoscópica.

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Cáncer de colon

 

El cáncer de colon o de intestino grueso es uno de los cánceres más frecuentes tanto en hombres como en mujeres. Generalmente se diagnostica mediante la realización de una fibrocolonoscopia, y actualmente, gracias a los programas de detección precoz, cada vez se diagnostica en fases más iniciales. La cirugía es el único tratamiento curativo, y consiste en la extirpación de la parte del colon afectada junto con la grasa y los ganglios linfáticos que la rodean. Cuando estas intervenciones las realizan cirujanos especializados, los resultados son mejores y es excepcional la necesidad de realizar un estoma (bolsa). Las intervenciones pueden realizarse por cirugía convencional siendo necesaria la realización de grandes incisiones en la pared abdominal o por cirugía laparoscópica que consiste en la realización de 5 pequeñas incisiones (de 5 y 10 mm) por las que se introducen unas puertas de entrada a través de las cuales se introduce un sistema óptico y los instrumentos quirúrgicos y el cirujano opera mirando un monitor. La cirugía laparoscópica requiere una formación específica y la experiencia del cirujano es el facto primordial para la evolución postoperatoria del paciente. Operarse por cirugía laparoscópica repercute en el postoperatorio del pacientes ya que ha permitido disminuir el dolor postoperatorio, las complicaciones quirúrgicas y la estancia hospitalaria tras la intervención, permitiendo una reincorporación más precoz a la actividad habitual de los pacientes.

 

Dependiendo del estadio en que se diagnostique la enfermedad, puede ser necesario administrar quimioterapia tras la cirugía para disminuir el riesgo de que el cáncer vuelva a aparecer (recidiva).

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Incidencia

Según datos de diciembre de 2014 de la Asociación Española Contra el Cáncer, en España el cáncer de colon es el tercero más frecuente en los hombres, por detrás del de pulmón y próstata; y el segundo en las mujeres, por detrás del de mama. En términos generales, el cáncer colorrectal es el que tiene una mayor incidencia, un 15 por ciento. Además, según la Sociedad Española de Oncología Médica (SEOM), el cáncer de colon tiene una incidencia de 32.240 personas al año en España y es el responsable de 14.700 fallecimientos.

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Factores predisponentes

Las causas del cáncer de colon no se conocen, pero si que conocen factores predisponentes que pueden estar relacionados con la aparición de la enfermedad:

 

• Edad: La mayor parte de los casos de cáncer de colon se localizan en personas entre los 65 y los 75 años aunque puede haber casos que se manifiesten entre los 35 y los 40 años. Si se diagnostican antes de esa edad suele deberse a que el paciente tiene una predisposición genética a padecer esta patología.

 

• Dieta: El cáncer de colon parece estar asociado a dietas ricas en grasas y pobres en fibra. En este sentido, actualmente se están llevando a cabo numerosas investigaciones.
   

• Herencia: En el cáncer de colon desempeña un importante papel la genética, ya que existe la posibilidad de que se transmita hereditariamente y predisponga a la persona a sufrir la enfermedad. Sin embargo, esto puede detectarse y permitir tratar el cáncer de manera precoz.

 

• Pólipos: Se ha demostrado que quienes tienen una mayor predisposición a padecer esta enfermedad son las personas que tienen o han tenido pólipos de colon o recto,

 

• Hay enfermedades como la colitis ulcerosa (enfermedad inflamatoria intestinal) y el cáncer de mama, útero u ovarios, que predisponen al paciente al cáncer de colon
   

• Familiares de primer o segundo grado que también han tenido cáncer de colon.
   

• Estilo de vida: Existen ciertos factores que dependen del estilo de vida y que predisponen a la aparición del cáncer de colon, como, por ejemplo, la obesidad, la vida sedentaria y el tabaquismo.

 

• Síndrome de poliposis cólica familiar, aparece en la adolescencia provocando la aparición del cientos de pólipos en el colon. Es una enfermedad hereditaria que se trasmite de padres a hijos.

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Síntomas

El cáncer colorrectal tiene una larga evolución y sus síntomas pueden variar dependiendo de la localización del tumor en el intestino grueso. Las molestias más frecuentes aparecen en la fase avanzada de la enfermedad. Sin embargo, estos síntomas no son exclusivos del cáncer de colon y pueden producirse en otras patologías como las hemorroides o determinados trastornos digestivos. Los especialistas recomiendan acudir al médico en cuanto aparezcan para facilitar que el diagnóstico se realice de forma adecuada. Los más comunes son:

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Cambios en el ritmo intestinal

EL cáncer de colon puede producir alteración en el ritmo deposicional con aparición de diarrea y/o estreñimiento. Este síntoma es fácil de evidenciar en pacientes que tienen un ritmo intestinal constante y que detectan alteración en el mismo.

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Sangre en las heces

Es el síntoma más frecuente en el cáncer de colon. La sangre puede ser roja o negra según la localización del tumor. Mientras más lejos del ano está el tumor más negra es la sangre. Cuando se detecta la presencia de sangre en las heces debe consultarse al médico de cabecera, ya que si no se diagnostica pronto y el paciente no recibe el tratamiento adecuado puede agravarse y dar lugar a la aparición de una anemia. La anemia se manifiesta con mareos, cansancio o tener la sensación de que le falta el aire, entre otros síntomas.

 

Cambio del aspecto de las heces

Cuando existe un tumor en el colon, por estrechamiento del mismo las heces pueden ser más delgadas.

 

Dolor o molestia abdominal

​Las molestias y los dolores abdominales suelen ser muy comunes. Esto se debe a que el tumor obstruye en parte el tubo intestinal y se produce un dolor y una situación parecida a la de los cólicos. En algunos casos el cierre del tubo puede llegar a completarse y se produce una obstrucción intestinal, que se manifiesta con ausencia de deposiciones y ventosidades y distensión abdominal, en estas situaciones es necesario que el paciente reciba atención médica quirúrgica urgente, ya que es necesario realizar una cirugía urgente.

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Pérdida de peso, pérdida de apetito y cansancio constante

Como en la mayoría de cánceres, en estadios avanzados en paciente presenta estos síntomas.

 

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Prevención

La mejor prevención del cáncer de colon es la detección precoz y la extracción de los pólipos. Por ello se han puesto en marcha programas de detección precoz mediante las cuales la población mayor a 50 años debe realizarse un test de sangre oculto en heces y en aquellos individuos en que esta sale positiva, debe completarse el estudio con una fibrocolonoscopia. Con estos programas de detección precoz se consigue diagnosticar más pólipos que se resecan en la misma endoscopia y se diagnostican más tumores en estadios iniciales que aún no han dado síntomas al paciente.​

 

La adopción de hábitos poco saludables también podrían beneficiosos para prevenir la enfermedad:

• No abusar del alcohol, ni del tabaco

• Controlar el sobrepeso

• Seguir una dieta equilibrada:

  • No abusar de comidas ricas en grasas.

  • Disminuir el consumo de grasas, consumir preferentemente grasas monoinsaturadas           (aceite de oliva) y poliinsaturadas (aceite de pescado).

  • Disminuir la ingesta de carnes rojas.

  • Aumentar el consumo de pescado y pollo.

  • Incorporar a la dieta alimentos ricos en fibra.

  • Incrementar la ingesta de frutas y verduras. 

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Tipos

En el 90-95% de los casos, el adenocarcinoma es el tipo de cáncer de colon más común. Éste se localiza en la mucosa que recubre el interior del colon y del recto.

Otros tipos menos frecuentes del cáncer de colon son: linfomas, sarcomas, tumores carcinoides y melanomas

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Diagnóstico

Una de las principales ventajas del cáncer de colon es que es de los pocos tipos que se puede diagnosticar antes de que la persona presente síntomas.

La prueba más fiable es un test de sangre oculta en las heces que averigua si hay presencia de sangre o no. Si sale positivo, a continuación se realizará una colonoscopia para ver el origen de sangrado. Esta prueba sirve para conseguir detectar y extirpar los pólipos para evitar que se desarrolle el tumor. El test lo puede realizar el paciente en casa y debe ser interpretada por un especialista. Esta prueba se recomienda, como norma general, cada dos años a partir de los 50 años.

Una vez que se tiene la sospecha de que puede haber un posible problema o lesión en el colon, el médico debe elaborar una historia clínica, realizar una exploración física y un tacto rectal. Para detectar un cáncer de colon se utilizan varias técnicas:

 

• Tacto rectal: Es una exploración física que el médico realiza introduciendo un dedo en el ano para detectar anomalías en la parte inferior del aparato digestivo, como, por ejemplo, sangre, bultos anormales o si el paciente siente dolor.

 

• Colonoscopia: consiste en la introducción de un tubo con una cámara en la punta a través del ano y explorar así todo el colon. Esta prueba suele realizarse con sedación y se ascia a una baja tasa de complicaciones. LA colonoscopia permite la toma de muestras (biopsias) si evidencia algún tumor y la extirpación de los pólipos de pequeño tamaño que se visualizan.

 

• Estudio genético: Si existen antecedentes familiares o se sospecha de la posibilidad de un cáncer hereditario, es aconsejable realizar un estudio genético para detectar anomalías. En caso de existir alteraciones genéticas en la familia, se deben iniciar las exploraciones de colon y recto a una edad temprana (20 años) y continuarlas periódicamente.

 

• TAC tóraco-abdominal: Permite descartar la presencia de lesiones (metástasis) en el resto del organismo.

 

 

Estadificación del tumor

Una vez diagnosticado el tumor es necesario iniciar el tratamiento y éste va a depender del estadio de la enfermedad.

Actualmente el sistema más utilizado es la clasificación que nos permite saber lo inicial o avanzado que está el tumor y por tanto el tratamiento y pronóstico del tumor. 

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Clasificación TNM

​En esta clasificación se miden los tres aspectos que afectan al cáncer. La T se refiere al tamaño del tumor en el intestino; la N se refiere a la presencia o no en los ganglios linfáticos, mientras que la M indica la presencia de metástasis a distancia.

Esta clasificación nos permite diferencias cinco estadios:

• Estadio 0 o carcinoma in situ: En esta etapa temprana el cáncer se encuentra en la capa más superficial de la mucosa, no la traspasa y no afecta a los ganglios linfáticos.
   

• Estadio I: El cáncer se ha diseminado a la pared del recto o del colon sin traspasar la capa muscular. En este estadio los ganglios linfáticos tampoco se ven afectados.
   

• Estadio II: El cáncer se ha extendido a la capa más profunda del colon, pero no a los ganglios linfáticos,. En este estadio el tumor puede invadir los órganos de alrededor.
   

• Estadio III: El cáncer se ha extendido ya a los ganglios linfáticos y a los órganos más cercanos.
   

• Estadio IV: El cáncer ha llegado a otros órganos del cuerpo (principalmente tiende a invadir el hígado, los huesos y los pulmones). ​

 

Tratamiento

El tratamiento del cáncer de colon, como el resto de cánceres, se decide en equipos multidisciplinarios, en los cuales intervienen todos los especialistas que están implicados en la enfermedad (cirujanos, digestólogos, oncólogos, radiólogos y radioterapéutas), con el objetivo de ofrecer al paciente las mayores tasas de recuperación. Los especialistas decidirán cuál es el tratamiento adecuado en función del estado del paciente, dónde está ubicado el tumor y el estadio en la que se encuentra el cáncer.

 

Cirugía

La cirugía es actualmente el único tratamiento curativo en el cáncer de colon, la intervención consiste en extirpar la parte de colon afectada incluyendo la grasa que lo rodea, por donde circulan los vasos sanguíneos y se localizan los ganglios linfáticos. Tras extirpar el segmento de colon enfermo, se reconstruye el tránsito intestinal realizando un empalme (anastomosis) entre los dos extremos del colon.

La cirugía puede realizarse por cirugía convencional, realizando una gran incisión en la pared abdominal o por laparoscopia, técnica que no precisa grandes incisiones, sino sólo 4 incisiones entre 5 y 10 mm por donde se introducen los instrumentos quirúrgicos y una óptica, y otra incisión entre 4 y 7 cms por donde se extraerá la pieza quirúrgica.

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La cirugía laparoscópica requiere una formación especial del cirujano, ya que la experiencia del mismo es el factor más importante en la evolución postoperatoria y pronóstico a largo plazo de la enfermedad.

La cirugía laparoscópica supone una menor agresión quirúrgica para el paciente y por tanto su recuperación postoperatoria será más rápida, con menos dolor, menos complicaciones y una menor estancia hospitalaria.

 

La cirugía del colon proporciona al paciente una excelente calidad de vida, dado que el colon es un órgano cuya función principal es la absorción de agua. Tras la cirugía, el paciente presenta una alteración del ritmo deposicional, que se recupera de forma progresiva los meses posteriores a la intervención.

 

​Quimioterapia

Es el tratamiento por el que se administran fármacos con el objetivo de destruir las células cancerosas que hayan podido quedar en la circulación sanguínea. Se realiza insertando un tubo en una vena (catéter) por el que se inyectarán los fármacos a través de un sistema de bombeo. Suele administrarse tras la operación quirúrgica.

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Control y seguimiento del cáncer de colon

Tras finalizar el tratamiento, es necesario que el paciente realice controles periódicos de su enfermedad, dado que el cáncer puede volver a aparecer y es importante diagnosticarlo cuanto antes para poder volver a tratarlo. Debe tenerse en cuenta, que el riesgo de reaparición del cáncer disminuye con el paso del tiempo.

Durante los tres primeros años es aconsejable realizar revisiones trimestrales. A partir del cuarto y quinto año estas revisiones se pueden espaciar a seis meses y a partir del sexto año se pueden realizar anualmente.

Las pruebas de seguimiento incluyen un cuidadoso examen físico general y un examen rectal más específico, una colonoscopia y análisis de sangre para marcadores tumorales como el antígeno carcinoembrionario (CEA).

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Puede obtener más información sobre esta patología en:

https://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/paciente/tratamiento-colorrectal-pdq

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Cáncer de recto

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El recto es la parte final del intestino grueso, justo antes de su conexión con el ano. Tiene un papel fundamental en la función defecatoria y la continencia, y además los nervios de los órganos genitales, los esfínteres y la vejiga urinaria se encuentran a su alrededor. Es por eso por lo que la cirugía de esta zona ha de ser extremadamente cuidadosa para asegurar que se conserva la integridad y la función de todos estos sistemas.

Todo lo que se ha dicho del cáncer de colon puede aplicarse al cáncer de recto, aunque existen diferencias entre ellos.

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Las principales diferencias estén relacionadas con los síntomas que causan, las pruebas diagnósticas y el tipo de cirugía.

 

En relación a los síntomas, además de los descritos en el cáncer de colon, el paciente puede experimentar la sensación de que tras la deposición sigue teniendo ganas de hacer más (tenesmo), puede sufrir episodios de incontinencia y tener sensación de que algo ocupa el recto.

 

En el diagnóstico es necesario hacer pruebas más específicas para poder saber en que estadio se encuentra el tumor. La resonancia magnética y la ecografía endorectal nos definen perfectamente la profundidad del tumor, la afectación de la grasa que rodea el recto (mesorrecto) y la presencia de ganglios.

 

A diferencia del cáncer de colon, cuando el tumor es muy profundo y hay ganglios afectos, antes de la cirugía, se tiene que hacer tratamiento con quimioterapia y radioterapia (ésta consiste en aplicar radiación de alta energía sobre la zona afectada con el fin de destruir las células cancerosas. Sólo afecta a la zona en tratamiento y el tamaño del tumor y los ganglios linfáticos).

 

El tratamiento curativo también es la cirugía, pero en este caso, por la localización del recto dentro de una cavidad estrecha que es la pelvis, ésta es mucho más complicada y aquí si que la experiencia del cirujano es un factor determinante para el pronóstico de la enfermedad.

La cirugía laparoscópica ofrece una mejor visión de la pelvis y por tanto permite hacer una mejor extirpación del mismo. Actualmente, se puede ofrecer a los pacientes cirugía a través de orificios naturales (cirugía transanal) que combinada con la cirugía laparoscópica mejora los resultados de la cirugía.

 

Tras extirpar el recto, se procede a realizar una anastomosis entre el colon y el extremo distal del recto y en algunos casos (tumores muy cerca del ano) es necesario empalmar el colon al margen anal. Estas anastomosis deben protegerse, sobre todo en aquellos pacientes que han realizado radioterapia antes de la cirugía, y por ello en muchos casos es necesario dejar un estoma (bolsa) para que las heces no pasen por el empalme y éste pueda cicatrizar mejor. A los 2-3 meses de la cirugía se cierra el estoma y el paciente recupera su tránsito intestinal. En ocasiones el tumor afecta los esfínteres, y la cirugía puede implicar la extirpación de los esfínteres anales, en cuyo caso sería necesario realizar un estoma (bolsa) definitivo.

 

La cirugía del recto también proporciona al paciente una buena calidad de vida, pero como el recto es el reservorio de las heces y esto es lo que nos permite realizar sólo una deposición al día, los pacientes a los que se les extirpa el recto pueden tener durante un periodo largo tras la cirugía alteraciones en la deposición, con un número elevado de deposiciones al día de escasa cantidad y sensación extraña por la presencia de un empalme tan bajo.

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Puede obtener más información sobre esta patología en:

https://www.cancer.gov/espanol/tipos/colorrectal/paciente/tratamiento-rectal-pdq

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Pólipos de recto

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El tratamiento de los pólipos de colon es la extirpación por colonoscopia, pero en el caso de los pólipos de recto de gran tamaño la extirpación quirúrgica por técnicas de laparoscopia endoanal es el tratamiento más efectivo.

La técnica de TAMIS  permite la extirpación completa y en una sola pieza de los pólipos de recto (no fragmentada como en la colonoscopia), permitiendo así un estudio anatomopatológico exhaustivo, que permite establecer el diagnóstico y la existencia de márgenes adecuados.

La técnica de TAMIS es una técnica segura, asociada a pocas complicaciones postopertorias y que permite el alta hospitalaria al día siguiente de la cirugía.

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Reconstrucción del tránsito intestinal

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En ocasiones, tras la cirugía del colon y el recto, no es posible realizar el empalme (anastomosis) en la primera intervención, por lo que el paciente es portador de un estoma. El estoma (colostomía o ileostomía) puede ser permanente, es imposible reconstruir el tránsito intestinal o temporal. Cuando el estoma es temporal, tras unos meses, se requiere una segunda intervención para reconstruir el tránsito y eliminar el estoma.

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Lo más frecuentes es que el estoma sea una colostomía terminal tras una resección del sigma (intervención de Hartmann), en estos casos la reconstrucción puede realizarse mediante cirugía laparoscópica, incluso, en grupos expertos en laparoscopia avanzada, si la primera intervención se realizó por cirugía convencional y el paciente es portador de una cicatriz abdominal de gran tamaño.

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Antes de la cirugía es necesario disponer de una prueba radiológica (enema opaco, TAC con contraste anal) para saber cual es la longitud del cabo distal (desde el ano), en caso de cabos distales de poca longitud, una alternativa que permite la reconstrucción (muy compleja y poco probable en estos casos, por la complejidad en poder identificar el cabo distal) es la aplicación de la nueva vía de abordaje transanal.