Cirugía de la Obesidad Morbida

La obesidad es una enfermedad crónica que se caracteriza por un exceso de grasa corporal debido a una ingesta calórica superior al consumo energético y que condiciona la aparición de múltiples patologías (diabetes mellitus, hipertensión arterial, dislipemias, enfermedades cardiovasculares, artropatías, etc.). Estudios epidemiológicos, además, observan un aumento progresivo del riesgo relativo de muerte por cualquier causa y franca disminución de la calidad de vida en relación con el aumento de peso.

 

Además de los riesgos para la salud, existen asociados problemas psicológicos, emocionales o de rechazo que sufre la persona con exceso de peso, lo que afecta aún más su calidad de vida.

La prevalencia de la obesidad en las sociedades occidentales está en aumento. Según los datos de la Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad (SEEDO), en el año 2000 un 39% de la población española presentaba sobrepeso, un 14’5% obesidad y un 0’5% obesidad mórbida, con un leve predominio femenino. En Catalunya, la Generalitat estimó en un 38’9% la prevalencia de sobrepeso y en un 17% la de obesidad. Estas cifras suponen necesariamente un alarmante incremento de las patologías asociadas a la obesidad, con el consecuente acortamiento de la esperanza de vida, empeoramiento de la calidad de vida y sobreesfuerzo del sistema sanitario. Todo ello hace necesario el enfoque multidisciplinar eficaz de la obesidad, lo que incluye el tratamiento quirúrgico.

 

El método más utilizado para diagnosticar y estimar el riesgo de la obesidad es el Índice de Masa Corporal (IMC), definido como el peso (en Kg) dividido entre la altura (en metros) al cuadrado. El IMC es un criterio cómodo y sencillo de utilizar que se corresponde de forma fiable con el exceso de grasa corporal. La Organización Mundial de la Salud (OMS) considera obesos a las personas con IMC ≥ 30 Kg / m2.

 

Existen diversas clasificaciones de la obesidad. La OMS, la SEEDO (Sociedad Española para el Estudio de la Obesidad) y la ASBS (American Society of Bariatric Surgery) han propuesto una clasificación en grados de la obesidad que presentan leves diferencias.

 

Clasificación del sobrepeso y la obesidad según el IMC (ASBS)

 

 Valores de IMC (Kg/m2)

 

Peso insuficiente                                  < 18,5

Normopeso                                          18,5-24,9

Sobrepeso grado I                               25 – 26’9  

Sobrepeso grado II (preobesidad)    27 – 29’9

Obesidad grado I                                 30 – 34’9

Obesidad grado II                                35 – 39’9

Obesidad de tipo III (mórbida)          40 – 49’9

Obesidad de tipo IV (extrema)           50 – 59’9

Super-superobesidad                          > 60

La obesidad es el trastorno nutricional más frecuente en la sociedad occidental. Favorece la aparición de múltiples patologías, siendo las más frecuentes:

- Diabetes mellitus tipo II (DM II)

- Hipertensión arterial (HTA)

- Dislipemia

- Síndrome de apnea obstructiva del sueño (SAOS)

- Coronariopatía

- Osteoartropatía preferentemente de extremidades inferiores

- Insuficiencia venosa EEII, trombosis venosa profunda y TEP

- Aumento de riesgo de cáncer de mama, endometrio, próstata y colon

- Infertilidad

- Trastornos psicológicos y de adaptación

 

La asociación de DM II, HTA, dislipemia y obesidad se conoce con el nombre de síndrome metabólico. Se asocia con mayor frecuencia a la obesidad troncular (mayor perímetro abdominal).

Con el objetivo de poder evaluar de forma multidisciplinaria al paciente obeso, el Equipo quirúrgico Dra. Delgado, se encuentra incluida en la Unidad de Obesidad del Centro Médico Áptima. Al paciente se le ofrece un estudio de su patología y un tratamiento integral para la resolución de su problema.

 

Todo paciente que consulte por un problema de obesidad al equipo de la Dra. Delgado, será incluido en in circuito de cirugía bariátrica (CB), cuya finalidad es seleccionar a los pacientes candidatos a cirugía, indicar de forma individualizada la mejor técnica quirúrgica y realizar un seguimiento como parte del tratamiento integral de su patología.

 

Para poder cumplir este  objetivo la Unidad de Obesidad cuenta con un equipo multidisciplinar para el tratamiento del paciente obeso, que incluye cirujanos, endocrinólogos, anestesiólogos, dietistas, psicólogos, fisioterapeutas y un grupo de especialistas a los que se requerirá en situaciones específicas (internistas, neumólogos, cardiólogos,….).

Para poder ser incluidos en el circuito de cirugía bariátrica los pacientes deben cumplir una serie de criterios, que los hacen candidatos a la cirugía:

           

  • Edad 18-65 años  (posibilidad de incluir <18 años o >65 años en situaciones especiales)

  • IMC> 40

  • IMC 30-30 con comorbilidades graves asociadas a la obesidad 

  • Calidad de vida severamente deteriorada a causa de la obesidad

  • Fracaso de tratamiento dietético controlado por especialista al menos durante 6 meses, sin conseguir pérdida de peso o recuperación posterior

  • Capacidad de comprensión del procedimiento

  • Ausencia de contraindicación anestésica y riesgo quirúrgico aceptable

  • No hábitos tóxicos  (alcohol o drogodependencia)

  • No patología psiquiátrica grave

 

Tras una primera visita informativa por el equipo quirúrgico, los pacientes candidatos a cirugía bariátrica que cumplan criterios de inclusión, serán dirigidos a la Unidad de Obesidad, donde seguirán un circuito diagnóstico y de valoración por los diferentes especialistas, con el objetivo de hacer una evaluación global del paciente y optimizar su estado para garantizar un buen resultado tras la cirugía.

 

Cuando el paciente se considere candidato óptimo para la cirugía bariátrica, se decidirá la técnica quirúrgica que se realizará, aunque éste debe conocer y ser informado antes de la cirugía de posibles hallazgos intraoperatorios que obliguen a cambiar la técnica indicada. La técnica de elección será la cirugía laparoscópica.

 

La técnica quirúrgica ideal debe ser adaptada a cada paciente para conseguir los objetivos marcados por la IFSO (International Federation of Surgery of Obesity):

  • Conseguir una pérdida del sobrepeso >50% por tiempo ilimitado

  • Favorecer al menos a un 75% de los pacientes

  • Ofrecer una correcta calidad de vida

  • Ser reversible

  • Ser reproducible

  • Tener una morbilidad <10% con una mortalidad <1%

 

Las técnicas para la cirugía de la obesidad se clasifican en restrictivas, mixtas y malabsortivas y cada paciente es evaluado de forma individual para indicar la técnica quirúrgica que mejores resultados le puede ofrecer. La cirugía bariátrica debe ser individualizada para cada paciente.

 

T. RESTRICTIVAS

Consisten en disminuir el tamaño del estómago para así disminuir su capacidad . La técnica más utilizada es el Sleeve gástrico, Gastrectomía tubular o Gastrectomía vertical que consiste en extirpar el 80% de estómago dejando un tubo gástrico con una capacidad de aproximadamente 200 cc. El estómago se corta de forma longitudinal utilizando una sonda como tutor para que el tamaño del estómago sea siempre el mismo.

Esta técnica produce una pérdida de peso similar a las técnicas mixtas y dado que no modifican la fisiología del tránsito intestinal no producen tanta desnutrición como las otras técnicas. Con esta técnica el estómago pierde dos de sus principales funciones, la de triturar y almacenar alimentos. La disminución de la capacidad gástrica provocará que el paciente se sacie con pequeñas cantidades de comida y desaparezca la ansiedad.

Esta cirugía no está indicada en pacientes que presentan reflujo esófago-gástrico, ni en  pacientes con diabetes. Será una cirugía indicada en pacientes con patología gástrica (úlceras, pólipos,..), en pacientes que estén en tratamiento con fármacos inmunosupresores y en pacientes diagnosticados de enfermedad inflamatoria intestinal.

T. MIXTAS

En estas técnicas existe tanto una parte de restricción gástrica (disminución de la capacidad del estómago) como de malabsorción (cortocircuito en el intestino que disminuye la superficie de absorción de nutrientes).

La técnica más utilizada es el Bypass gástrico, que consiste en la creación de un pequeño reservorio gástrico (aprox 30 cc), dejando el resto del estómago intacto en la cavidad abdominal, pero sin participar en el tránsito digestivo, y posteriormente realizar dos anastomosis, una entre el intestino distal y el estómago  y otra entre el intestino proximal y el intestino a unos 200 cm de la anastomosis entre el estómago y el intestino. Estas anastomosis crean tres tramos de intestino, el asa alimentaria (por donde circula el alimento que ingerimos, pero no se produce absorción de nutrientes), el asa biliar (por donde circulan las secreciones gástrica, biliar y pancreática) y el asa común (donde se mezclan las secreciones con los alimentos y se inicia la digestión y por tanto la absorción de nutrientes).

Con esta técnica se disminuye la capacidad del estómago con lo que el paciente se sacia rápidamente con pequeñas cantidades de comida y además en 200 cms de intestino no se producirá absorción de nutrientes (grasas y azúcares), es la combinación de las dos cosas lo que favorece la pérdida de peso en el paciente. Dada la malabsorción, los pacientes presentarán cierta malnutrición, lo que requerirá la administración de suplementos vitamínicos y proteicos en el postoperatorio y durante un periodo de tiempo que puede ser prolongado.

Esta técnica es de elección en pacientes con diabetes y con reflujo gastroesofágico, mientras que se desaconseja en pacientes con enfermedades del estómago y duodeno (úlceras, pólipos,…)

 

T. MALABSORTIVAS

Son técnicas en las que el procedimiento principal es la malabsorción y asocian una mínima restricción. Con estas técnicas (Cruce duodenal y SADIS) la pérdida de peso es más importante, pero también asocian una malnutrición importante que requiere un control nutricional exhaustivo y la administración de suplementos dietéticos durante un periodo de tiempo muy prolongado.

Estas técnicas están reservadas para pacientes con superobesidad (IMC>55) o como segundo tiempo tras una gastrectomía tubular en aquellos pacientes en los que no se produce una pérdida de peso adecuada o que presentan reganancia de peso.

Dra Salvadora Delgado©

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